Formulaire de cession de droit à l'image

Le modèle, qui atteste ne pas être lié avec un tiers par un contrat d'exclusivité sur son image, autorise expressément la Société de Saint-Vincent-de-Paul à faire usage des images visées ci-dessus pour tous les usages suivants : supports de communication - audiovisuel – presse écrite - édition - publications électroniques - internet. 
En cas de désaccord pour l'une des utilisations, le modèle raye la mention concernée. Il est informé de ce qu'en ne refusant aucune autorisation, sa photographie pourra être utilisée sur tous les supports indiqués ci-dessous.

Le modèle confirme que son autorisation est donnée en connaissance de cause sans contrepartie financière. Il ne pourra prétendre à aucune rémunération du fait des utilisations des images réalisées.
La présente autorisation est accordée pour une durée de  cinq ans à compter de sa signature.

La  Société de Saint-Vincent-de-Paul s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du modèle, ni d'utiliser les photographies objets de la présente autorisation sur tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable. Il tiendra à disposition du modèle un justificatif de chaque parution, disponible sur simple demande.